Calculs rénaux, calculs urinaires: causes, symptômes, traitement, alimentation et prévention [57]

Les calculs rénaux, encore appelés “pierre aux reins” et localisés à l’intérieur de l’appareil urinaire sont des cristaux durs  formés de dépôts de substances présentes dans les voies urinaires et que notre corps, dans des conditions spécifiques, ne parvient pas à éliminer. Les médecins  parlent aussi de lithiase urinaire ou de néphrolithiasçe. 

Les calculs rénaux sont souvent asymptomatiques, il est donc difficile de s’apercevoir de leur présence, si ce n’est quand survient un épisode fort douloureux: la colique néphrétique. 

Les calculs rénaux sont fréquents avec une prévalence qui semble augmenter au cours des 20 dernières années, il est difficile de se rendre compte de leur présence avant la crise et les récidives ne sont pas rares. Il est donc fondamental de comprendre comment ils se forment #, comment les prévenir au travers d’une alimentation équilibrée, quels sont les symtômes# qui peuvent nous faire penser d’être un sujet à risque et comment les traiter#. [937]

Les différents type de calculs 

Les calculs se présentent comme des petites pierres de forme et de dimension extrêmement variée et sont formés par l’agglomération progressive de petits cristaux qui grandissent en attirant de nouvelles molécules. 

Dans certains cas leur dimension est telle qu’ils peuvent occuper la cavité rénale et même compromettre la fonction rénale. Parfois en revanche, le calcul, de dimension plus contenue, peut bouger le long du trajet urinaire et obstruer un conduit de plus petit calibre comme un uretère, causant de fortes douleurs à l’origine de la colique néphrétique.

Les calculs urinaires peuvent se former dans les reins, l’uretère ou la vessie et peuvent avoir des formes très différentes. Certains calculs peuvent occuper complétement ou de façon partielle la cavité rénale comme une sorte de moulage de celle-ci. On les appelle alors calculs coralliformes, leur forme rappelant celle du corail. Ils sont particulièrement difficiles à traiter.

Quand les calculs, en suivant le flux urinaire ou les diverses sollicitations corporelles, sortent du rein et se déplacent, on parle de calculs urétéraux ou de calculs vésicaux:

- Les calculs urétéraux peuvent être bloqués ou bouger lentement. Le processus peut être indolore ou provoquer des coliques rénales. Ils peuvent aussi être à l’origine d’une obstruction du flux urinaire (hydronéphrose) et donc de sa stagnation dans l’urétère, appelée urétéro-hydronéphrose .

- Par contre les calculs vésicaux sont des agglomérats de cristaux dans la vessie. Il peut s’agir de calculs urétéraux qui sont arrivés dans la vessie après avoir parcouru l’uretère, ou d’une cristallisation formée directement dans la vessie du fait de certaines pathologies comme l’hypertrophie prostatique (hyperplasie prostatique bénigne) ou la vessie neurologique (ou neurovessie). Si leur dimension le permet, ils peuvent être expulsés spontanément en urinant.

En dehors de leur forme et de leur typologie les calculs rénaux sont classés en fonction de leur composition chimique et de la pathologie ou du cadre clinique les ayant provoqués. Dans le 1er cas la classification des calculs rénaux tient compte de la substance principale le composant: 

 

● Calculs d’oxalate de calcium

● Calculs d’acide urique 

● Calculs de phosphate de calcium

● Calculs de cystine 

● Calculs de struvite

● Calculs d’origine médicamenteusew

● Calculs de 2,8 dihydroxy_adénine (DHA)

La seconde classification met en évidence trois types de calculs:

● Les formes primitives ou idiopathiques: calculs sans cause apparente . 

● Calculs liés à une altération morphologique  de l’appareil rénal ou de son fonctionnement .

● Les formes secondaires : dues à d’autres pathologies, à la prise de certains médicaments ou à un cadre pathologique particulier.

 

Comment se forment les calculs rénaux?

De façon générale ils sont liés à la précipitation de substances peu solubles dans le milieu urinaire, comme les sels minéraux (par exemple le calcium) ou de certains composants organiques (exemple l’acide urique) dont la quantité peut augmenter et qui peuvent précipiter en fonction de facteurs de risque#.

Selon la communauté scientifique, trois facteurs physiopathologiques principaux de différentes intensité ou combinaison participent à la formation des calculs rénaux.

Sursaturation: facteur déterminant de la formation de calculs urinaires et qui se manifeste quand, dans notre organisme, un sel spécifique sature le milieu dans lequel il se trouve, (ici l’urine), altérant de ce fait les processus physiologiques normaux.

La sursaturation peut entraîner des situations pathologiques quand le milieu urinaire résulte favorable et en particulier quand le pH urinaire descend sous certaines valeurs (en pH acide). L’équilibre acide base physiologique étant perturbé, il se crée un terrain fertile à la précipitation des sels qui en s’accumulant donnent naissance à des cristaux (processus de cristallisation). A ce stade on ne peut pas encore parler de calculs urinaires mais de cristaux. Si ces altérations du milieu urinaire restent invariées, à ces cristaux vont se lier d’autres sels et d’autres molécules, à l’origine d’un second stade celui de nucléation homogène. Le cristal grandit et devient progressivement un calcul.

Déchets urinaires: d’autres substances hormis les sels peuvent parfois précipiter ou s’agglomérer. Dans le sédiment urinaire on peut en effet trouver des cristaux mais aussi des leucocytes, (cellules épithéliales produites par la détoriation des voies urinaires), des érithrocytes,des bactéries, des parasites ou des cylindres urinaires. Chez le sujet sain, les déchets urinaires sont absents ou peu nombreux . En revanche dans certaines conditions telles que faible hydratation, pH acide ou faible flux urinaire leur augmentation peut déterminer un facteur favorisant la formation de calculs . L’agglomération de ces divers éléments appelée nucléation hétérogène entraîne donc  la formation de calculs composée de substances différentes . Dans cette situation déjà critique, la présence de bactéries et de parasites peut en outre compliquer le cadre clinique et la survenue de certains types de calculs tels quel les calculs de struvite liés à une infection par Proteus .

Altération des inhibiteurs de la lithiase : dans un organisme sain certaines substances permettant d’éviter les phénomènes de précipitation, de cristallisation et d’aggrégation, comme par exemple le citrate di potassium et le citrate de magnésium, sont naturellement présentes . Dans certaines conditions telles qu’en présence d’ infection ou d’acidose, ces substances sont en concentration faible et insuffisante et l’organisme est exposé de façon majeure à la formation de calculs urinaires.

Facteurs de risque et pathologies corrélées

Certains facteurs de risque et/ou certaines pathologies prédisposent de façon majeure à une lithiase urinaire, à sa récidive ou à des complications.

Facteurs de risque:

● Hypercalciurie: excès de calcium dans les urines 

● Hyperoxalurie: excès d’oxalates dans les urines 

● Hypocitraturie: carence de citrates

● Hyperuricurie: excès d’acide urique 

● Hypomagnésiurie: carence de magnésium

● pH urinaire acide: équilibre acide base altéré

● pH alcalin: uréase 

La recherche clinique a aussi établi une corrélation entre certaines pathologies et la survenue de calculs rénaux :

● Hypertension artérielle 

● Obésité 

● Diabéte

● Syndrome  métabolique

● Ostéoporose

● Pathologies cardio-vasculaires

La relation entre ces pathologies et la néfrolithiase peut être directe  (comme dans les cas d’hypercalciurie ou diéte hypocalcique  et ostéoporose), secondaire ou associée. 

Symptômes

Les symptômes dépendent de la taille du calcul et de leur localisation . La lithiase est parfois asymptomatique ou elle lle peut entrainer des douleurs lombaires ainsi que des douleurs moins typiques (flancs, sous ombilicales, testiculaires). 

Elle s’accompagne parfois  d’une présence de sang dans les urines.

Examens et diagnostic 

La lithiase rénale, sous toutes ses formes, peut être gérée de façon efficace aussi bien sur le plan chirurgical que grace à un traitement médical. Pouvant être le symptôme d’une pathologie rénale ou métabolique il est souhaitable d’effectuer une analyse métabolique pour mieux appréhender ce qui a modifié l’équilibre entre inhibiteurs et promoteurs des calculs rénaux.

Une bonne pratique souvent recommandée par les néphrologues est de parcourir l’ histoire familiale et vérifier ainsi si des cas de lithiase ou de pathologies associées ont déjà été observés.

L’analyse détaillée des habitudes alimentaires peut elle aussi fournir des indications utiles pour comprendre si l’alimentation ou la faible absorption de liquides peuvent être à l’origine de la pathologie.

Enfin un examen objectif du calcul, des analyses en laboratoire (analyse chimique du calcul, test hématochimiques, examen des urines sur 24 heures, urine fasting) et un diagnostic radiologique complètent le cadre diagnostique.

Alimentation

L'alimentation a un effet direct sur la compostion des urines et donc sur le risque qu’encourt chaque individu de développer un calcul urinaire. 

L’alimentation peut permettre de réduire les risques mais le métabolisme de chacun est très différent et les conseils alimentaires doivent être personnalisés et idéalement réalisés après un bilan métabolique complet.

Traitement 

Il est important de préciser que les calculs rénaux peuvent être traités et surtout qu’il est possible de prévenir leur apparition .

Souvent le 1er traitement est liée à la gestion de la crise : la colique néphrètique. 

En général les calculs ne peuvent être dissous au travers de la seule thérapie médicamenteuse et donc souvent on a recours à une thérapie utilisant des inhibiteurs.

Parmi les inhibiteurs de la lithiase normalement présents dans l’urine, l’un d’entre eux, le citrate, peut être utilisé dans quasiment toutes les typologies de calculs et présente différents avantages au travers de 5 actions principales:

1. Il réduit la sursaturation de l’oxalate de calcium et du phosphate de calcium en formant avec ces éléments un complexe soluble;

2. Il empêche l’aggrégation de l'oxalate de calcium;

3. Il inhibe l'aggrégation d’autres sels et la croissance du calcul;

4 Il favorise la dissolution de l’acide urique et de la cystine jusqu’à l’élimination compléte d’un calcul présent;

5 Il retarde l’aggrégation des calculs de struvite (calculs infectés).

Le citrate est en outre facile à utiliser et à contrôler.

Approche chirurgicale 

● lithotripsie extracorporelle par ondes de choc (ESWL). La lithotripsie extracorporelle est une technique invasive ayant pour but de désintégrer les calculs urinaires en petits fragments qui pourront être ensuite éliminés de façon spontanée avec les urines. Introduite en 1981 elle repésente encore aujourdh’ui une des révolutions thérapeutiques majeures en urologie.

● néphrolithotomie percutanée. La PCNL est en revanche une technique de choix dans le traitement des calculs rénaux de diamètre supérieur à 2 cm et dans le cas de calculs coralliformes.

● urétéroscopie. L'urétéroscopie, complétée éventuellement par la vision des cavités rénales  (urétéronéphroscopie) consiste en l’introduction d’un urétéroscope par voie transurétérale rétrograde ou plus rarement par voie percutanée antegrade, dans le but d’explorer les vois d’excrétion et de permettre dans le même temps les manoeuvres nécessaires à la fragmentation des calculs.

● intervention chirurgicale. Préconisée généralement dans les  lithiases complexes, en présence de calculs de grande dimension ou de malformations anatomiques, de blocage de la fonction rénale ou d’échec des autres méthodes non invasives (ESWL, PCNL). Elle peut aussi être préférable en cas d’obésité ou de nécessité concomittante d’une autre chirurgie.

● thérapie endoscopique des calculs vésicaux. Comme la pathogénèse de la lithiase vésicale est souvent liée à une obstruction  cervicourétérale, la thérapie endoscopique est une thérapie de choix tant pour les pathologies obstructive de base que pour les calculs vésicaux.

● la laparoscopie appelée encore ou coelioscopie est une méthode permettant de réaliser une intervention chirurgicale avec un accès direct dans la cavité abdominale (transpéritonéal).