L’integrazione di fosforo è sempre risultata piuttosto difficoltosa per la pochezza di soluzioni a disposizione del medico.

In commercio si trovano:

• Esafosfina (in fiale): Principio attivo: D-fruttosio-1,6-difosfato sale sodico idrato 10 g, pari ad acido D-fruttosio-1,6- difosforico 7,5 g. La soluzione contiene 100 mg/ml di D-fruttosio-1,6-difosfato sale sodico idrato, pari a 75 mg/ml di acido D-fruttosio-1,6-difosforico. La stessa soluzione fornisce circa 0,47 mEq/ml di fosforo.

Questo risulta essere l’unico preparato disponibile in Italia. Solo in fiale.

• Reductospetzial Fosfato di sodio e potassio monobasico 1 cpr = 250 mg  di fosfato. Disponible solo nei paesi di lingua tedesca.

• Soluzione di Joule (miscela di acido fosforico e bifosfato sodico): 1 ml = 30.4 mg di fosfato. Vecchia ricetta galenica preparata ancora diverse farmacie ospedaliere e non.

Non sempre la chiarezza ha aiutato in questa direzione inducendo confusione sulla quantità di fosforo o fosfato dell’integrazione. Per prima cosa bisogna distinguere tra fosforo (P) e fosfato (PO4): il primo è l’elemento di base, l’elettrolita che regola molti meccanismi dell’organismo, il secondo è il suo sale, l’anione, dove il fosforo si lega a 4 molecole di ossigeno.

Quello che cambia è sostanziale, soprattutto nel caso della valutazione di un integratore perché molto diverso sarà esprimere il contenuto in fosforo o in fosfato.

Se andiamo a vedere il peso molecolare, il P ha 31 il fosfato ben 95 (per il peso dei 4 ossigeno legati), realizzando una quantità finale di fosforo di circa un terzo rispetto al totale dei fosfati!

Gli integratori sono tutti a base di fosfato, ma quello che deve essere indicata è la quantità finale di fosforo… oltre alla natura del sale.

Infatti in natura esistono solo fosfati acidi o alcalini, dati dal fatto che per reazione chimica noi possiamo avere:

• H3PO4 (acido fosforico di partenza) dove possono venire sostituiti 1,2 o 3 atomi di idrogeno con altrettanti atomi di potassio, determinando la natura del sale;

• KH2PO4: fosfato acido;

• K2HPO4: fosfato debolmente alcalino;

• K3PO4: fosfato alcalino.

Questo determina un comportamento ben diverso nell’organismo. Un fosfato acido tenderà a portare il paziente in acidosi sistemica, mentre un fosfato alcalino potrebbe favorire la precipitazione dei fosfato di calcio a livello urinario.

Nonostante questo gli ortofosfati, (sali di sodio e potassio dell’acido ortofosforico, più comunemente chiamato acido fosforico, H3PO4) sono stati da tempo proposti per il trattamento dell’ipercalciuria assorbitiva di tipo I, e come correttore delle ipofosfatemia, grazie alla loro capacità di inibire la sintesi dell’ 1,25(OH)2D.

Il loro impiego è stato proposto anche per il trattamento dell’ipercalciuria conseguente ad una perdita tubulare primitiva di fosfati (tubulopatia fosfaturica o perdita renale di fosfati).

Il razionale della terapia con ortofosfati si basa sia sulla formazione di complessi degli ortofosfati col calcio presente nel lume intestinale, sia sulla loro capacità di diminuire la concentrazione di 1,25 (OH)2D3 riducendo quindi la calciuria.

Gli ortofosfati in quanto alcalini, inoltre, aumentano l’escrezione urinaria di fosfati e dei pirofosfati.

L’effetto è più marcato per gli ortofosfati neutri che oltre a ridurre la calciuria ed aumentare l’escrezione urinaria di fosfati e pirofosfati, aumentano anche quella dei citrati.

L’aumento della escrezione di pirofosfati e citrati provoca un aumento del potere di inibizione delle urine nei confronti dei processi di cristallizzazione.

Queste modificazioni sono responsabili della riduzione della saturazione urinaria dell’ossalato di calcio, mentre non sembra esservi un incremento di quella della brushite in rapporto all’aumento della escrezione del fosfato.

Gli ortofosfati mostrano una efficacia analoga a quella dei diuretici tiazidici, per quanto concerne la riduzione della calciuria; infatti aumentano verosimilmente con un meccanismo diretto, il riassorbimento tubulare del calcio a livello distale, sebbene i siti di azione del farmaco possano essere più numerosi.

Inoltre, l’impiego degli ortofosfati è particolarmente utile quando l’ipercalciuria assorbitiva si associ ad una condizione di osteopenia, in quanto gli ortofosfati avrebbero un’azione sia di inibizione sul riassorbimento osteoclastico, sia di stimolo sulla formazione di tessuto osseo da parte degli osteoblasti.

Gli effetti collaterali più frequenti sono quelli a carico dell’apparato gastrointestinale (diarrea, meteorismo), e nei trattamenti a lungo termine le calcificazioni tissutali. Il carico di alcali può indurre un aumento della brushite.

Nella letteratura sono riportati i risultati di due trials aperti che riportano rispettivamente una incidenza di recidive del 25% e del 9%.

Le formulazioni finora disponibili all’estero di ortofosfati (in Italia non erano disponibili forme orali di ortofosfati!) avevano alcune importanti limitazioni. Alcuni preparati erano fosfati di sodio o di sodio e potassio. É chiaro che il sodio non è indicato nel trattamento delle ipercalciurie, in quanto determina un aumento di escrezione urinaria di calcio.

Altre forme erano a carattere acido, a base cioè di solo fosfato monopotassico, e in quanto tali controindicate nella prevenzione della calcolosi renale. Un apporto di valenze acide ridurrebbe infatti la citraturia, effetto decisamente indesiderato, e indurrebbe un riassorbimento osseo e un conseguente aumento dell’escrezione urinaria di calcio.

Altre forme erano composte dal solo fosfato dipotassico, ad azione spiccatamente alcalina, che faciliterebbe la precipitazione del fosfato di calcio, aumentandone direttamente la saturazione urinaria.

Il fosfato neutro di potassio risolve questi problemi grazie ad una miscela di K2HPO4 (alcalino) e di KH2PO4 (acido) in rapporti stechiometrici tali da ottenere un pH neutro quando disciolto in acqua.

Quando invece è assunto per via orale, svolge una lieve azione alcalina tale da determinare un innalzamento del pH urinario di 0,1- 0,2 punti.

Tale lieve innalzamento del pH è sufficiente ad ottenere un netto aumento di escrezione urinaria di citrati, senza aumentare la saturazione urinaria del fosfato di potassio, scongiurandone così il rischio di precipitazione.

Ma come fa una sale neutro ad avere un’azione alcalina?

Quando il farmaco è assunto assieme al cibo, il fosfato viene chelato (legato) in parte dai cationi bivalenti (calcio e in minor misura magnesio) con i quali forma un precipitato non assorbibile a livello intestinale. Il potassio invece (catione monovalente come il sodio) viene assorbito quasi completamente.

Ciò determina un eccesso di assorbimento di cationi che è responsabile della moderata azione alcalina. (Per mantenere l’elettroneutralità l’organismo deve eliminare delle cariche positive, degli ioni H+, perdendo così delle valenze acide).